Trwa generowanie dokumentu...

Zakończono!

Pobierz

Skierowanie na badania - wzór z omówieniem

skierowanie na badania
Data: 2016-12-29 Kategoria: Wzory dokumentów Tag artykułu: skierowanie na badania Autor: Julita Podhorodecka

Od 1 kwietnia 2015 r. obowiązuje nowy wzór skierowania pracownika na badania lekarskie pracownika, również na badania wstępne przed podjęciem zatrudnienia. Skierowanie na badania, a także wzór orzeczenia lekarskiego, jakie lekarz medycyny pracy wystawia pracownikowi po przeprowadzonym badaniu, określa Rozporządzenie Ministra Zdrowia.

Dwa egzemplarze skierowania na badania lekarskie

Pracodawca ma obowiązek wydać pracownikowi skierowanie na badania w dwóch egzemplarzach. Jeden jest przeznaczony dla lekarza medycy pracy przeprowadzającego badania, natomiast drugi zachowuje pracownik. Pracodawca może wykonać kopię wydanego skierowania i przechowywać je w aktach osobowych wraz z orzeczeniem lekarskim.

Jak wypełnić nowe skierowanie na badania lekarskie?

W pierwszej części skierowania należy wprowadzić dane osobowe pracownika:

  • imię i nazwisko,
  • numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL, należy podać serię i nazwę dokumentu stwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy - datę urodzenia,
  • adres zamieszkania,
  • stanowisko pracy.

W części dotyczącej określenia stanowiska/stanowisk pracy należy wymienić rodzaje wykonywanych prac lub podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania wraz z podaniem orientacyjnej liczby godzin dziennie, miesięcznie lub rocznie.

Skierowanie na badania musi również zawierać opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku/stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy.

Opis warunków pracy:

I., II., III. Czynniki fizyczne, pyły, czynniki chemiczne: należy wpisać wyniki ostatnich pomiarów, podając nazwę czynnika i wielkość narażenia:

  1. stężenie lub natężenie (parametry, wielkość i jednostkę),

  2. krotność wartości dopuszczalnej.

IV. Czynniki biologiczne: należy wpisać nazwy lub rodzaje czynników, a także źródło czynnika.

V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: należy wymienić czynniki niebezpieczne i uciążliwe oraz inne wynikające ze sposobu wykonywania pracy.

Łączna liczba czynników niebezpiecznych: należy wprowadzić łączną liczbę czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu.

Orzeczenie lekarskie

Badania profilaktyczne kończą się orzeczeniem lekarskim stwierdzającym:

  • brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku albo
  • istnienie przeciwwskazań do pracy ma określonym stanowisku w warunkach pracy opisanych w skierowaniu na badania lekarskie.

Lekarz prowadzący badania profilaktyczne wydaje orzeczenie lekarskie w dwóch egzemplarzach, po jednym dla osoby badanej oraz dla pracodawcy. Orzeczenie należy przechowywać w aktach osobowych pracownika.

Data: 2016-12-29 Kategoria: Wzory dokumentów
pdf
wzór dokumentu w formacie PDF (druk do ręcznego wypełnienia) Do wydrukowania wzorów dokumentu PDF wymagany jest program Acrobat Reader w wersji 8.0 lub nowszej, dostępny na stronie adobe
docx
wzór dokumentu w formacie DOCX (edytowanie, wydrukowanie, zapisywanie) Do edycji wzorów dokumentu DOCX wymagany jest program Microsoft Word 2010 lub nowszy.